方来英委员：做好制度设计 加快建设现代医院管理制度

加快建立现代医院管理制度，是持续深化医药卫生体制改革的重要内容。

在我国，公立医院属于国家所有，但是医院的具体管理又属于一个个的实在的人。这就导致国有产权的每一个代表者，仅是代理者，他们不愿意也不易放弃部分权益而提高组织运行效率和调动经营者的积极性。因此，现代医院管理制度要解决公立医院所有权和经营权处于分离状态的核心问题，必须通过制度设计，解决以下四个主要问题——基于医院设立愿景而形成的医院和其他组织包括上级组织的关系问题；对于院长的授权、监督、考核、奖惩问题；医院内部职工对医院的贡献、监督和考核问题，即劳动契约问题；组织内部成员之间的关系问题，即医院内部协调运行的问题。围绕这些问题形成一系列制度设计，就构成了现代医院管理制度的基本内容。

事实上，现代医院管理制度不仅仅包括医院内生的制度，也包括产权所有者及其代表和经营者之间达成的一系列正式或非正式的契约，即通常我们说的外部政策环境，这是外生的制度。具体来说，我们可以将现代医院管理制度归类为三大制度：

资源的支配制度。资源的支配制度在于产权所有者的一系列授权。这一制度集合应包括资源的定义（资产的、人力的、包括诸如商誉权在内的知识产权等），资源的性质和归属，资源支配者的设立和对其清晰的有限授权，超过制度授权的临时授权批准程序和对实现资源所有者对资源使用的保护性制度。由于医学服务的特殊性及其对技术和智力的依赖，我们不能仅强调资源的物质属性，还要强调资源的技术属性。资源不仅仅包括资产的概念，资源是物力、财力、人力等各种物质和精神要素的总称，既有水、土地等自然资源，也包括人力资源、信息资源以及经过劳动创造的各种物质和精神财富。

管理的评价制度。这里的评价制度是指外部的评价制度。评价制度的目的，是对医院绩效做出综合的、动态的、系统的评定，是指对医院这一特定的社会组织在积极履行公共责任的过程中，在讲求内部管理与外部效应、数量与质量、经济因素与伦理政治因素、刚性规范与柔性机制相统一的基础上，对获得的公共产出进行的评审界定。评价制度关心效率，也必须关心效果。不同医院的评价设计可以完全不同，这主要取决于医院的所有权人对医院的要求是什么，是完成基本医疗任务，还是完成科研攻关任务等。任务的不尽相同，将导致评价体系的不同。

激励制度。现代医院管理制度的一个关键环节就是设计医院管理者的激励机制，它可以分为社会激励、精神激励和物质激励，前两者也可以概括为信誉激励机制。信誉激励机制是远期物质激励的基础，物质激励则是当期评价的兑现。社会激励是指社会成员如何评价一个医院及其管理者的工作努力程度，这些评价是非正式的，口传心授的。不过，通常这种评价的传播机制是在熟人社会里进化形成的，因此关键是促进把这种基于熟人社会的激励机制转变为社会激励。解决评价体系如何标准化，个体的评价如何转化为群体的评价，这都是社会激励中的关键问题。和社会激励不同，精神激励体现内部上级对下级的嘉奖，这种激励的相关方本质上也是利益相关者，激励的供给者本身也是代理人，这是国有体制的一个特点。无论是产权的代理人还是管理的代理人，都处于委托-代理关系中的代理方。因此，这些激励机制的供给也需要处于监管之下，监督是非常重要的环节。

总的来说，现代医院管理制度的关键是建立一种治理结构，来解决医院所提供的社会服务与使用者的需求脱节和缺少问责制度，以及支配和管理、评价和分配的问题。实际上，如果不解决这些问题，仅仅依靠董事会或者理事会，现代医院管理制度是无法实现的，特别是如果董事会或者理事会人员简单地由政府部门派遣，就极易延续产权所有者的虚化以及官僚文化。这不仅无益于现代医院管理制度的建立，甚至与现代医院管理制度是格格不入的。