孙洁:推进医疗卫生服务与机构养老服务结合共同发展

编者按：据联合国统计，到本世纪中期，中国将有近5亿人口超过60岁，而这个数字将超过美国人口总数。人口老龄化伴随而来的是老年人健康和照护问题的增多，老年人患病率高、患病种类多、患病时间长、并发症多、治疗难度高，对长期医疗护理服务的需求不断增加。正在召开的全国政协十二届四次会议上，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长、教授孙洁向大会提交了《关于进一步完善医养结合养老服务体系的提案》，孙洁建议：建议由国务院协调卫生计生、民政、人社等相关部委，将“医养融合”养老模式建设纳入社会养老服务体系建设发展规划、卫生规划和医疗机构设置规划，建立政府主导、部门联动、社会协同的“医养融合”养老沟通协调和工作推进机制。

全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长、教授孙洁接受中国网记者采访

一、我国人口老龄化对医养结合护理服务的需求

截至2012 年底，我国60 岁以上老年人口数量达1. 94 亿，占总人口的14. 3%，到2025 年，老年人口总数将超过3 亿，平均每年增加1 000 万；80 岁以上老年人从2011 年的2 200 万人增至2012 年的2 300万人，年均增长100 万人；失能老年人从2011 年的3 600 万人增至2012 年的3 750 万人，到2015 年，其占总人口的比重将进一步提高；失智老年人(老年痴呆症患者)约为600 万—1 000 万人，到2050 年将达到2 700 万人；空巢老年人在2011 年约为9 900万人，2012 年将达到1 亿。人口老龄化伴随而来的是老年人健康和照护问题的增多，老年人患病率高、患病种类多、患病时间长、并发症多、治疗难度高，对长期医疗护理服务的需求不断增加。由于传统养老机构医护功能欠缺，需要康复护理的老人往往选择长期住在医院，失能老人因慢性病住院治疗所特有的“医养结合”便利虽然方便了老人的医疗和养老照护需求，但是却增加了医疗保险基金的支付压力，占用了大量的住院床位，不利于医疗资源优化配置和医院救治功能的有效发挥。

二、我国医养结合工作的现状与存在问题

国务院在2014年颁布的文件《关于加快发展养老服务业的若干意见》中要求加强医疗卫生服务队养老服务的支撑，推动医养结合。2015年11月18日国务院办公厅转发卫生计生委等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发〔2015〕84号）对医养结合进一步提出了要求。

目前，在医养结合制度层面上，社区与居家养老服务体系框架基本形成，机构养老服务改革方向初定但仍存争议。同时，筹资方式仍然缺乏核心机制，医养结合各地做法不一。制约老年护理保障顺利发展的原因：（1）核心原则不清晰，国家政策在保留更多“公益性”还是进一步“市场化”的争论中不够明确；（2）缺乏顶层设计和衔接机制，制度碎片化明显，各相关体系的法律关系仍未厘清。具体问题表现在：

一是主管部门分立且缺乏联动机制。医养结合不仅涉及卫生部门和民政部门，而且涉及多个政府部门之间的的协调与配合。目前，养老服务由民政部门实施，医疗服务由卫生部门主管，医疗保险则由社保部门负责。民政部门负责养老服务，多数情况下需要与医疗服务结合，而卫生部门有自己的社区卫生服务中心，很难将养老服务结合进去。同时，医养结合护理服务需要广大社会工作者、心理工作者和康复等各种专业人员的参与，这些人力资源配置需要人社部门的配合。上述这些工作，还要涉及发改委和财政部门的规划与公共资金补贴等等。因此，部门之间的分工、协调与配合对医养结合的推进至关重要。

二是护理服务外延界定不清, 居家服务与设施服务之间不平衡, 给长期照护实务操作带来难度。老年护理服务包括精神、医疗护理康复、生活照料三个层次, 其中必然涉及老年人的医疗、福利和护理服务制度。三者的侧重点各有不同, 但对于交叉地带, 责任归属和费用负担在理论框架上并不明晰, 造成实务处理时容易引发相互推诿。同时, 在制度实施初期, 入住护理设施的利用者不必额外交纳在设施内的伙食费及水电费等, 这些费用都包含在服务利用费用中, 因此大大地减轻了设施入住者的负担；而居家服务的利用者则必须自己承担用于基本生活的这部分开销, 由此也就在居家服务利用者和设施服务利用者之间形成了一种不公平。

三是医养结合机制尚无法解决老年患者的医疗费用报销问题。收费、报销等标准还不明晰，与医保报销政策衔接还不够紧密，政策导向性不强，导致基层医疗机构对开展“医养融合”服务还存在一定畏难和观望情绪，目前开展相关服务的机构数量还较少。如许多具备医疗条件的养老机构中，多数没有医保资质，老年人及时能够在养老机构直接就医，也无法享受医保待遇。目前大多数基层医疗机构，特别是乡镇卫生院的“医养融合”服务模式主要还停留在相对简单的托管养老机构医疗服务上，没有深入开展其他各种模式的“医养融合”服务。

三、政策建议

医疗保障与老年护理保障之间存在密切联系，但由于他们在社会保障体系中分属不同的系统，在管理上分属不同的部门，为了工作机制能够顺畅衔接，制度构建时必须进行一体化政策设计。

为此，提出如下政策建议：

（一）理顺管理体制。

明确卫生、民政和社会保障部门在规划、管理和监督上的分工合作；统筹老年护理机构和医疗机构的建设规划；明确将有医疗功能的养老机构纳入医疗保险定点单位；明确教育部门在老年护理服务培训上的任务。

（二）“医养融合”相关政策需要加快建立和完善。

建议由国务院协调卫生计生、民政、人社等相关部委，将“医养融合”养老模式建设纳入社会养老服务体系建设发展规划、卫生规划和医疗机构设置规划，建立政府主导、部门联动、社会协同的“医养融合”养老沟通协调和工作推进机制。将符合条件的“医养融合”服务机构列入医保定点范围，放开病种限制，针对养老人群各种慢性病及高龄失能老人需要长期住院的现状，研究制定符合养老机构实际的医保报销制度，实现养老机构与医疗机构的便捷对接。

（三）推进医疗卫生服务与机构养老服务结合共同发展

一是推动出台“养老机构内设医疗机构管理办法”，支持有条件的养老机构内设医疗机构或与医疗卫生机构签订协议，鼓励社区医疗，养老机构融合发展，为老年人提供优质便捷的医疗卫生服务。

二是通过医师多点执业、多级医院联诊等方式，鼓励医生到养老机构兼职，使医养结合落到实处；构建人员充足、体系健全的定期家庭巡诊制度，这是社区居家养老服务中“医养结合”的操作实处。

（四）探索建立长期护理保险制度，为失能半失能老人医养结合护理服务提供经济支持。

关于医养结合的融资体系，建议探索建立独立于医疗保险之外的长期照护保险制度。在借鉴山东省青岛市先行探索经验的基础上，尽快统一各地丰富多样的试点政策，加快研究建立失能老人长期护理社会保险制度，采取“国家+企事业单位+个人”的筹资模式，强制40岁以上的群体缴纳长期护理社会保险，为失能老人积累长期护理保险资金。 同时，强调以居家养老、生活照料服务为主，以社区养老和机构养、医疗护理为辅，为老年人享受医养结合护理服务分担经济负担。