编者按：我国公立医院改革是医疗卫生系列改革中最难突破的问题之一。农工党上海市委提交了《关于上海市公立医院改革的一些建议》，原文摘编如下：
2010年2月卫生部已将上海市列入首批公立医院改革试点地区之一。众所周知，我国公立医院改革是医疗卫生系列改革中最难突破的问题之一。如何真正做好这项工作事关千家万户的民生问题，对构建和谐社会至关重要。上海市已确定在郊区建设三级医院（即5+3+1项目），决策是对的，但如何让良好的愿望取得积极的社会效益则更重要，希望不要为以后改革留下瓶颈。
首先让我们认识一下目前上海公立三级医院(实际上是半公半私医院或只能算非盈利性医院)和社会公众导向对公立医院改革的难点：
1. 公立医院投入严重不足。目前上海市三级医院每年的运转经费中只有10%来自政府，而90%的费用靠医院通过医疗服务和药品差价收入来维持运营。这种状况很难叫医院不趋利服务，因为医院及广大医护人员也生活在市场经济的社会中，不可能“人人是雷锋，天天做雷锋”。
2. 医保目录过宽，自付比例设计不合理。现在城镇职工医保目录过宽，使医疗成本增长迅速，远远超过国民经济增长和居民收入增长速度。医药费自付比例段的设置不如新农合来得清晰；没有拉开各级各类医院就诊的自付比例差距；尤其是对退休人员实施按年龄递减自付的办法很不科学，一是提供了钻空子的机会，在监管严重不足的情况下，一家人共用一个老人医保卡的现象屡见不鲜，甚至出现不法分子借用老人医保卡倒药行为；二是有鼓励老人多看病的导向，对节省使用医保费用毫无约束措施。这和新加坡的政策正好相反。
3. 医药价格和医疗服务价格定价很不科学。药物定价不够透明，销售中间环节颇多，一次性进口医用耗材定价更是离谱，许多产品比西方国家还要贵许多，如骨科和心血管耗材等；又如三甲医院病房3-4人一房有空调和卫生间的仅能收40元/天/人，这可能比上海市中心地下室还要便宜。相反，医护人员的服务价格奇低，如手术费、诊疗费和护理费等。
4. 医疗行为缺乏强有力的监管。由于医生积极性和参与改革的热情不足，再加上监管不力，医生开大处方，选进口药，推荐使用昂贵进口耗材的现象十分常见，这也是医疗费用快速增长的重要原因之一。现在卫生部已制定了许多疾病的诊疗规范，如能很好参照执行，至少可节约目前医疗费用的1/3 至1/4。
5. 老百姓对医疗服务的期望值太高。上海广大老百姓普遍认为现在的三甲医院就是他们首选的公立医院，大病小病都要去三甲医院，这已严重脱离上海市情（后面会与新加坡作比较），主要与我们现在的医保政策和宣传报道的导向密切相关。
下面看看经济发展水平远超上海的新加坡（2009年人均GDP是3.6万美元）的公立医院状况。新加坡2010年8月新开张运行的一家公立医院，其病房设施分A、B、C三等。C等病房的费用30%可以从自己医保卡中划（个人账户），70%费用由政府补贴，其设施是5人/间，有卫生间，但没有空调（新加坡属热带气候），只有每人一个电风扇。而住A等房，是单人或双人间，有卫生间和空调，但收费比C等房贵2-3倍，且100%由个人帐户支付，政府不补贴一分钱。也就是说，同一家公立医院还因不同的设施收取不同的医疗费用，病家可以根据自身的经济条件选择不同等级的病房。
上海新医改中推出的有力举措5+3+1项目，如果还是建成目前市中心这样的三甲医院，政府不可能负担得起，最终还是当地老百姓为高昂的医院运行费用买单。表面上政府造好了一座豪华的三甲医院，让郊区老百姓也“享受”市中心的三甲医院医疗服务，但这是脱离实际的，政府不可能负担得起以后长期的运行费用。为了更好地做好本次公立医院改革，特提出建议如下：
1．在5+3+1 项目中选择1-2所做成真正意义上国际公认的公立医院。医院的日常运行经费和人头费主要靠政府财政支持，但提供服务水平相当于一般二、三级医院，设施是基本的（5-6人/间，没有空调但环境是整洁的），没有特需服务，没有医保目录外药品和一次性耗材，即以国产为主。这样可大大节约建设费用和日后长期的运行成本。政府负担70%或更高的医院运转经费和人头费。医院以承担基本医疗服务最主，不承担科研等任务。
2．市中心的二级乙等医院普遍运行较为困难，建议每区选择一所也按上述标准改建为真正意义上的公立医院，即全人员成本和全运行成本由政府投入70%。这些医院是全目录内选用药和耗材，没有特需和目录外药品和耗材（这样市民减少医疗支出的感受一定是明显的，但就医不一定是方便的，全球发达国家都如此）。目前区财政能力完全可承担。
3．规范老百姓就医行为，有序就医。每人每年可选择一所三甲医院，两所二级医院和若干所社区卫生服务中心，用经济手段（拉开随意去二、三级医院的自付比例）调节市民逐级转诊就医的秩序；同时要加强社会舆论引导，降低市民目前过高的就医期望值。
4．增强医保和卫生监督的力量，对市民滥用医保，甚至骗保违纪违法行为的成本要加大惩治力度；同时要进一步规范医生医疗行为，对随意开大处方和鼓励使用进口耗材等行为，制定措施加以处罚。
（农工党中央供稿）
