中国网讯 乡村医生是农村居民健康的守护人，担负着慢性病管理和预防接种等多项基本医疗和公共卫生服务的重任。2011年年底前全国已在村卫生室全面实施了国家基本药物制度，群众医疗负担明显减轻，但同时也出现了部分乡村医生收入降低、村卫生室运行费用无力承担和老年乡村医生养老没有保障等一系列突出问题。中国社科院2012年3月发布了《新医改背景下的村医生存与工作状况调查报告》，调查显示药品零差价实施后，收入有减少的卫生室达98.2%。这些情况必须引起有关部门的高度重视，认真加以研究解决。
一、乡村医生补偿、养老和村卫生室建设政策现状
（一）补偿政策。根据《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（以下简称国办发〔2011〕31号），乡村医生的补偿主要有三部分：一是基本公共卫生服务补偿。卫生部建议将40%的基本公共卫生服务任务交给村卫生室承担，并将相应比例的基本公共卫生服务经费拨付给乡村医生。各省分配给乡村医生的基本公共卫生服务任务量在30%-44%之间，并明确提出或年初或按季或按月预拨50%-70%，其余半年或年终考核后发放。二是基本医疗服务补偿。在村卫生室设置一般诊疗费，由新农合基金和个人支付。各省制定的一般诊疗费标准大多在3元-6元之间，其中个人支付0.5元-1元，其余由新农合基金支付。三是基本药物专项补助。中央财政按各省城镇化率计算出农村人口，然后按每人每年5元的标准对东中西部分别补助40%、60%和80%（分别为每人每年2元、3元和4元）。各省的专项补助政策差异较大，江苏和浙江按服务人口每人每年补助村卫生室10元和20元；青海省对村医每人每年补助8000元，对取得执业（助理）医师资格或中专以上学历的村医，再增加1000元的补助；宁夏规定每个村卫生室配备乡村医生不少于2人，补助村医每人每年不低于6000元；中部的河北、安徽、江西、河南、湖北等省的补助政策大致相同，均按行政村农业户籍人口每人每年5元-6元的标准给予补助。
以河南省为例，根据《2011年河南卫生统计年鉴》，目前河南省共有农村人口7965.11万人，有64131个村卫生室，平均每个村卫生室服务人口为1242人。共有乡村医生和卫生员132357人，平均每村有乡村医生和卫生员2.06人。2011年，全省村卫生室总诊疗人次为229612394，平均每个村卫生室每年诊疗人次为3580次。按照1个1200人的行政村有2名乡村医生来计算，每个村卫生室每年诊疗人次为3580次，如果补偿政策全部落实到位，每个村卫生室的年收入约等于35900元（基本公共卫生经费25元×40%×1200+一般诊疗费5元×3580次+专项补助5元×1200人），平均每个乡村医生每月收入约1495元。考虑中央财政的专项补助和由此带来的省级财政的投入减少，平均每个乡村医生每月收入也仅有1550元左右，低于外出打工的收入。
（二）养老政策。国办发〔2011〕31号文件关于乡村医生养老政策有两项：一是引导乡村医生参加新型农村居民养老保险。现已年满60岁的，和农民一样领取55元/月的基础养老金。山西省对乡村医生参加新型农村社会养老保险实行缴费补助制度，乡村医生在岗期间，按每人每月30元的标准享受政府的专项缴费补助，直接计入该参保人的养老保险个人账户。按新农保政策，缴费满15年每年可以领取1400元的养老金。二是财政补助解决老年乡村医生的保障问题。安徽和河南规定对连续从事村医工作10年以上、到龄退出、不再从事医疗卫生服务的乡村医生，每人每月给予300元的生活补助。
（三）村卫生室建设政策。国办发〔2011〕31号文件明确：“村卫生室可以由乡村医生联办、个体举办，或者由政府、集体或单位举办。各地要采取公建民营、政府补助等多种方式，支持村卫生室的房屋建设和设备购置。”目前，除少数地方建设了集体产权卫生室外，全国大多数地方所谓的集体村卫生室主要由乡村医生个人承建或几个乡村医生联合建设，各级财政对卫生室建设和设配配备给予一定补助。国家近两年开展的贫困地区村卫生室建设国债项目对每个村卫生室补助4万元，但覆盖面非常小，每年不足1%。
二、存在的主要问题
（一）财政补偿政策落实不到位。一是部分地区基本药物制度专项补助和基本公共卫生经费不能按时拨付。黑龙江省有乡村医生反映三年没有拨付过基本公共卫生服务经费，河南省有乡村医生反应领取的财政补助经费不到应拨经费的一半。二是基本公共卫生服务经费分配比例较低。虽然各省明确的公共卫生经费比例都在30%以上，但部分县（市、区）在执行时分配到村卫生室的基本公共卫生服务经费仅有5元（占2012年基本公共卫生服务经费的20%）。三是财政困难地区对乡村医生的实施国家基本药物专项补助无力配套，只能依靠中央、省级和市级财政投入。四是经济发达地区村医收入下降明显。因为经济发达地区流入人口很多，基本药物制度实施前，乡村医生卖药多，收入高。基本药物制度实施后，基本公共卫生补助和一般诊疗费均以户籍人口为补助口径，补助有限，但药品零差率既惠及户籍人口，也惠及流动人口，乡村医生对此颇有微词。
（二）村卫生室运行费用无力承担。据调查，中部地区村卫生室每月的运行费用一般在200元以上，以河南省新密市纸房村卫生室为例，每月运行费用260元（电费120元、水费20元、网费60元、新农合系统使用费60元），负担沉重。从各省出台的政策看，除青海省对卫生室按每村每年1000元的标准给予水、电、暖补贴，多省对乡村医生的补助没有考虑运行成本。各省大多数村卫生室水费、电费按照工商业用水、用电标准收取。以电费为例，工商业用电（0.818元/度）比居民生活用电（0.53元/度）高出0.29元/度，一个1000口人的村卫生室每月电费按工商业用电标准大约在150元左右，比居民用电标准高出53元。由于村卫生室实施基本药物制度后，已无盈利能力，不应承担也无力承担过高的运行费用。
（三）乡村医生养老补助较少。乡村医生与民办教师一样，都是我国在一定特殊历史条件下的产物。如今民办教师问题已得到很好解决，而到龄退出的乡村医生每月领取的补助寥寥无几，河南和安徽只有3600元/年，山西只有1400元/年左右，有的省至今无补助政策，老年乡村医生的生活得不到有效保障。有媒体2011年对云南、贵州、四川等省现状调查后发现，受经营收入微薄、养老保险缺失等因素制约，当地乡村医生队伍结构日趋老龄化，年轻乡村医生流失严重，一些行政村甚至出现了“有室无人”的“空壳”卫生室。
（四）村卫生室产权不明晰。村卫生室建设由乡村医生集资、财政补助的模式，导致“集体”村卫生室实质是私人资产，乡村一体化建设推行难，实施基本药物制度监督难，投入的国有资产管理难。一旦乡村医生退出，原来的政府投入便付诸东流，继任者又须重新建设阵地。另一方面，绝大多数乡村医生认为集资建设村卫生室投入大，回收周期长，因而不愿集资。
三、几点建议
（一）强力督促政策落实。一是建立医改资金审计制度，明确各省医改领导小组组长为第一责任人，负责督促审计部门对医改资金定期组织审计，确保各地将医改资金纳入财政预算，并及时拨付到位。二是建立通报和约谈制度。对审计或医改督导发现没有纳入预算、没有足额预算或没有及时拨付的县级政府通报批评，并由省领导约谈县级政府负责人，确保各项补偿政策落实到位。三是各级医改办、财政部门、卫生部门设立乡村医生待遇落实举报电话，或建立举报信息网络，发现问题及时查处，并及时反馈给乡村医生。
（二）切实加强运行保障。一是建议由国务院医改办牵头，协调有关部委出台对村卫生室的运行费用进行补贴的政策，并督促各省出台相应政策。二是国家发改委和卫生部联合出台政策，参照《国家发展改革委、教育部关于学校水电气价格有关问题的通知》（发改价格[2007]2463号），明确村卫生室为公益性机构，水电费按照生活用电用水收取。
（三）加大财政投入力度。一是国家把集体村卫生室建设列入规划，政府负担房屋建设，村委会负责无偿提供土地，用3年-5年时间实现村卫生室产权真正归集体，杜绝乡村医生“被集资”。二是中央财政按实际农业人口数拨付乡村医生基本药物专项补助，如对河南省按8000万农民而不是城镇化率计算出的5940万农民拨付每人每年3元的专项补助，或者按河南省2012年新农合参合人口7965万人拨付专项补助。三是提高乡村医生基本药物专项补助标准，中部省份应提高到农业户籍人口每人每年10元左右，保证乡村医生的收入超出外出打工的收入，让乡村医生生活得有尊严。
（四）尽快完善养老保险。国务院医改办协调有关部门出台政策，允许乡村医生参加城市自由职业者养老保险或企业职工养老保险，中央和地方财政对其参保费用给予一定补助，确保乡村医生老有所养。
随着老龄社会的到来，乡村医生的职责将越来越重。根据河南省2012年流行病学调查数据，河南省高血压病患病率为24.9％，糖尿病患病为9.21％，慢性病在农村的防治任务尤为艰巨。建议国务院高度重视乡村医生待遇保障问题，切实解决乡村医生的后顾之忧，保证农村医疗卫生服务体系“网底”不破，确保到2020年实现农村居民人人享有基本医疗卫生服务。（农工党中央供稿）
